腰间盘突出病历怎么写

腰间盘突出的病历书写应包括以下几个部分：

基本信息

患者姓名

性别

年龄

婚姻状况

籍贯

民族

工作单位（住址）

联系电话

入院日期

记录日期

主诉

腰部疼痛伴下肢放射性疼痛（具体月数），加重天数

现病史

症状的发病时间

诱因

起病形式（突发或渐发）

腰腿放射痛的具体情况（只有腰痛、只有腿痛或二者兼有）

腰腿痛出现的次序（同时出现、先腰后腿、先腿后腰）

腰腿痛相隔的时间

既往史

家族史

个人史（如吸烟、饮酒等）

体格检查

生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）

发育情况

营养状况

表情痛苦程度

神志状态

查体合作程度

全身皮肤黏膜情况

各浅表淋巴结情况

头颅、眼睑、耳鼻、口唇等部位检查

腰脊柱姿势

压痛点

特殊检查（如直腿抬高试验结果）

辅助检查

相关影像学检查（如X光片、CT、MRI等）

实验室检查（如血常规、生化检查等）

诊断

腰椎间盘突出症的诊断依据

治疗计划

药物治疗

物理治疗

康复训练

其他治疗措施

随访记录

随访日期

症状变化

腿部肌力恢复情况

复发情况